加得牙醫診所

最近陸續有醫師加入我們這個大家庭, 應該來好好介紹一下我們的醫師陣容了!! 我們的醫師主要是由台安醫院牙科部的主治醫師組成, 對於牙科治療的品質有極高的要求, 希望能夠提供一個全面照護, 且高品質的牙科治療, 這也是我們全體加得同仁共同的努力目標! 

林欣穎醫師 

台北醫學大學牙醫系

紐約大學植牙進修

台安醫院牙科部主治醫師

最新醫師看診時間!! 供需要的朋友參考喔! 

作者: 林君鴻 醫師

小時候一口整齊的牙齒，怎麼換牙時完全變了調? 這是很多媽咪心理的疑問!然而
● 為甚麼牙齒會變亂?
● 什麼時候是矯正牙齒的最佳時機?
● 矯正的方法與比較

  今天早上來診所看診的陳先生 , 65歲 , 我們已經是他最近求診的第三間診所了. 自恃牙齒很好的他聲稱長這麼大沒有過任何一顆蛀牙, 更沒有牙痛的經驗 , 但最近兩三個月來, 在咬東西的時候偶爾牙齒會感覺到痠痛, 尤其是吃到比較韌或是比較硬的東西. 最近一個月, 痠痛的感覺越來越明顯, 才決定要找牙醫師檢查. 可惜看了兩個牙醫, 也拍了X光片, 做了檢查, 醫師的診斷都是敏感性牙齒, 除了建議長期使用抗敏感牙膏, 塗佈了抗敏感劑,  並沒有發現牙齒有蛀牙或是磨損的問題. 使用了抗敏感牙膏已經快一個月了, 這個咬痛的症狀不但沒有改善, 反而發生的頻率越來越頻繁, 所以才想再檢查看看. 

  果然, 我們看了牙齒的狀況, 拍了X光片(圖一), 真的沒有看到牙齒有甚麼明顯的問題 , 牙周測量也都是正常. 所以這個牙齒的問題, 並不是常見的牙周或蛀牙. 陳先生最主要的症狀是咬東西的時候會痠痛,  而咬痛這個症狀最常見的病因, 除了咬合面琺瑯質磨損以外, 就是牙裂了. 基於這個理由, 我們做了一些測試與檢查, 果然發現這個牙齒是因為有裂痕, 導致牙齒在咬合時有痠痛的症狀.

圖一 牙齒在X光片中看起來並無異常 (下排右邊數來第二顆)

  牙裂好發在50歲以上的患者,  因為牙齒是很堅硬且無法自行修復的組織,  在長期使用下,  一般人的牙齒難免都會有一些正常的磨損與表層(琺瑯質)的裂痕產生, 但是如果本身有夜間磨牙或緊咬牙關的習慣 , 或是喜歡吃硬的食物, 像堅果或是硬麵包等等, 甚至有些人是很喜歡用牙齒來咬骨頭, 螃蟹, 這樣的人更是有機會發生牙裂的狀況. 當牙齒上的裂痕已經穿過整個琺瑯質延伸到牙本質時, 牙齒就會在咬合時發生痠痛的感覺, 尤其是咬合到剛好裂掉的地方, 咬合的力量會將牙本質裡的裂痕撐開, 痠痛的症狀就更明顯了.  在詢問陳先生是否喜歡吃硬的東西時, 陳先生輕輕地點了點頭,  有點不是很確定的樣子, 這時陪在一旁的陳太太馬上接著說: " 看吧! 每次都說自己的牙齒很好, 甚麼都能咬, 早就叫你不要隨便咬很硬的東西了, 你就是不聽!" 很明顯的, 我們找到病因了. 令人擔心的是, 通常這種咬合習慣造成的牙裂,  不會只有發生在一顆牙齒, 常常一段時間後又會有其他顆牙齒出現相同的問題. 如果有曾經牙裂的人一定要小心, 類似的症狀發生了一定要趕快就醫! 

臨床上我們檢查牙齒裂痕的方法, 常見的方法有: 使用染劑染出裂痕, 使用顯微鏡觀察, 使用照光在裂痕處產生的折射現象, 使用牙齒上各部位咬合點的測等等, 都可以幫助牙裂的診斷. 但仍然有些狀況很難依照上述的方式來診斷出來, 這時候如果病人可以觀察到固定咬痛點的症狀, 也是我們判斷牙裂的一個重要的依據. 

  "好看不好看" 這件事其實是很主觀的, 雖然在牙科治療上， 我們有一個大致可以依循的規則， 但是有些特殊的情況還是很難有個絕對的答案。

一個牙周病拖了很久不願意就診的李媽媽， 終於因為牙齒腫了起來， 疼痛難耐， 在女兒的催促下來到我們這裡看診。 當時經過臨床與X光的檢查， 發現這顆牙齒已經搖搖欲墜， 無法治療， 所以就在雙方同意的情況下， 將這個惱人的臼齒拔除。 在這之後， 李媽媽也決定將其他牙周病的問題做個處理。 所以接下來的一兩個月裡， 她很配合地讓我們完成牙周病的治療。 在牙周病得到控制後， 李媽媽很高興也很滿意的告訴我們， 牙肉不再流血， 口腔裡的異味感也改善許多。 對於因為牙周病向外突出的門牙， 她並不是很介意， 所以我們也不打算作其他處理。

牙周治療後的牙齒狀況

一次回診的時候， 李媽媽的女兒和她一起來， 她表示下個月家裡要宴客， 她希望能讓媽媽漂亮一點， 所以， 我提出了幾個方案： 也許做一點牙周的手術， 讓牙齦位置等高， 再做貼片或牙套來改善牙齒形狀； 或是不想手術， 我們就直接以牙套或貼片來改善牙齒的形狀， 將牙縫縮小一點， 牙齒形狀做對稱一些， 修復斷裂的牙齒， 改善牙齒的外觀。討論之後，她的決定採取不做手的方式，所以我們便約了下個禮拜開始治療。

約診當天， 要開始治療前， 才發現原來李媽媽非常反對要磨掉她的牙齒來做牙套及貼片。 她表示她並不在乎門牙縫太大， 牙齒的樣子就是這樣好久了，  她覺得這也沒甚麼不好看。本想順著女兒的安排，但一想到要磨掉自己的牙齒，實在很捨不得，想想決定不做了。女兒在一旁面有難色，即將的宴席應該是要面對未來的親家，心裡想要將媽媽打扮得體面些，一時也不願意讓步。我在一旁，好不尷尬，只好讓她們再討論看看。

除了駭人的鑽牙工具外, 在牙科發展的歷史上, 假牙的製作也有一段有趣的故事!

在看過婷芳賣牙的故事後 ( http://timeandimage.pixnet.net/blog/post/55976026 ) 我們可以知道當初的假牙在製作技術上是很有限的. 為了製作一付假牙, 甚至得向人取下真牙, 可見得尋求假牙製作材料的困難.

在18 和19世紀時, 要能做一付假牙可是有錢人才能負擔的起的.  但畢竟這些動物牙齒和人的牙齒差異實在太大, 也有人開發出陶瓷燒製的牙齒. 只是當時燒瓷的技術不夠成熟, 所以製作出來得陶瓷牙並不夠美觀自然.  為了要讓假牙看起來像真牙,  使用真人牙齒來製作假牙的方式才會日漸風行. 這時的製作方式是利用絲線或是金屬線將牙齒固定在金屬的基座上, 有的人則利用象牙雕刻的方式來製作假牙,  但是由於固定性並不理想, 當時這種雕刻的假牙其實也只有裝飾的功能, 就像是一組漂亮的珠寶, 只能看而不能用. 這些貴族們用來放置假牙的盒子,  大多精緻而工藝華美, 更清楚的顯示出當時假牙是貴族所專有的奢侈品!

雕工精美的假牙和放假牙的盒子

 為了讓假牙可以固定在嘴巴裡, 後來就有人想到使用彈簧將假牙撐開, 使假牙可以在嘴裡撐開, 不至於一張口就掉落. 但是畢竟固定的效果還是不夠好, 所以這種假牙還是很不好用. 最有名的, 應該就是美國第一位總統華盛頓的假牙了! 華盛頓總統深受缺牙的困擾, 以及戴假牙的痛苦, 所以他的畫像幾乎都是抿著嘴的樣子 .

許多年前, 曾經在一個聚會的場合中, 和一位當時已經80多歲的教授聊到他接觸牙科這個行業50多年的歷史. 許多技術的進步與發展, 讓他一直對這個行業充滿興趣. 聽他述說著過去治療方式, 工具等等的種種趣事, 讓我興起了一個念頭, 去找找牙醫這個行業的源頭. 這兩天看到關於悲慘世界裡芳婷賣牙齒的文章, 讓我想跟大家分享一下之前收集的資料裡一些有趣的內容.

牙科治療的歷史證據, 可以在西元前兩三千年的埃及骨骸上發現, 當時就有一些利用金屬線或銅片將牙齒固定的痕跡, 可見當時的人就有固定動搖的牙齒及保存牙齒的觀念.  

在希臘歷史裡, 約西元前500年, 也有一些對拔牙的記載, 以及拔牙器具的使用. 可以見得, 當時就已經有拔牙的治療了!  這之後, 對於牙科醫療的相關記載也不是太豐富, 即使有, 也主要是以拔牙為主. 一直到西元一兩百年的時候, 才可以見到一些關於牙齒填補的紀錄, 同時, 也有一些紀錄, 開始將牙痛的情況做分類.

到了西元一千多年時,終於開始有了比較清楚的牙科治療紀錄. 在歐洲中世紀的早期, 一開始是由修道院裡的教士來做牙科的治療, 這時候的治療項目有拔牙, 還有膿腫的排膿, 放血等等.  到1130年後, 開始出現由理髮師擔任牙齒治療的工作.其實想想也不無道理, 畢竟都是在處理脖子以上的問題!! 知道這件史實讓我覺得非常有趣, 因為我家小妹就是擔任髮型師的工作, 如果是在中世紀時期, 我們還算是同行呢! 1210年期間, 法國正式成立了理髮師團體, 之後更明確的將理髮師分為手術理髮師及一般理髮師兩大類別, 手術理髮師就是可以執行牙科治療的理髮師. 理髮師執行牙科治療的行為 一直到1745年間都還可以看到. 由此可見, 這兩個行業還真是並存了一段相當長的歷史. 

而歷史上第一本完全敘述牙科治療的書, 則是在1530年德國所出版的, 這之後牙科才漸漸真正獨立成一門專業的科目. 而文獻上記載的現代牙醫學之父, 則是法國人Pierre Fauchard(1678~1761) , 他是第一位著作牙醫學教科書的人.  也因著這本書, 牙科醫療終於正式邁入一個專業領域的年代.  這樣看起來, 牙科這門學科的歷史, 也有四五百年了!!

下午診所來了一個女孩子要看診,  有著一臉不安. 原來剛剛午餐的時候, 一塊鮮嫩多汁的雞排讓她的門牙斷掉了! 匆匆闔上吃了一半的便當, 只想找個牙醫看看可不可以幫她解決問題. 當然, 當務之急, 我們先要恢復她的門牙, 讓她可以不再戴著口罩, 所以, 我們就先做了一個臨時牙套給她, 先解決她的燃眉之急, 再來好好的討論一下要怎麼修補這個斷掉的牙齒!

這樣的狀況, 如果直接做牙套起來, 其實是很不牢靠的. 畢竟可以提供牙套附著的結構不多. 如果直接做一個牙套上去, 這樣的牙套通常會很容易掉落. 理想的牙套必須建立在理想的牙齒結構上. 因此, 我們就必須想辦法來爭取多一點可以讓牙套附著的結構. 比較常見的方法, 就是牙冠延長手術, 藉著降低牙齦的高度來使牙根結構露出, 使牙冠部分增長來提供牙套的附著. 只是這樣的治療, 如果用在門面的牙齒, 有時候就會有牙齒太長, 所以又造成了美觀上的問題. 這時候, 就得要搭配一些簡單的矯正治療, 才可以讓做出來的牙套不僅耐用, 而且也自然美觀.

用想像的很難理解, 我們來看看一個例子.

一個門牙的牙套, 當初在製作時,就因為沒足夠的齒質結構附著, 所以就常常掉落.  終於受不了這個麻煩的小陳, 終於願意重新製作這個牙套. 

首先我們先重新製作臨時牙套 

這幾年來, 大家似乎越來越在乎自己牙齒好不好看的問題了.  記得在許多年前還常常看到許多裝扮入時的年輕小姐, 卻是一口令人不敢恭維的黃板牙; 或是電視上看到光艷動人的影視紅星, 回眸一笑露出讓人不置可否的亂牙. 但隨著牙科知識的普及, 大家對於一口整齊貝齒可以影響外觀的觀念是越來越清楚, 也越來越重視了!

下午來了一個年輕人, 瘦瘦高高的身材, 穿著髮型都相當時尚, 但一開口, 一顆門牙缺了一半. 他說這顆門牙是小時候撞斷的, 補了好幾次.  剛剛吃東西時又不小心給咬斷了.  前一陣子看到朋友去整牙, 作了一整排很白的牙齒, 所以他想反正這顆牙齒要做假牙, 是不是乾脆就做一整排, 這樣會比較白, 比較好看!

仔細的檢查了一下, 發現這顆斷了的牙齒因為做過根管治療, 所以顏色較深. 補上的東西容易掉, 除了因為這顆牙本來就因為斷掉一半, 結構有限, 以至補不太牢, 再加上因為咬合很深, 下排牙齒擁擠, 有一顆牙擠到前面, 咬合時會先頂到這顆牙齒, 所以才會很容易將補的東西咬掉. 因此, 即使要做牙套, 咬合關係還是要先經過矯正調整好後再做, 才能使之後做的牙套用得長久.  

牙齒結構缺損過多

要設計一個美麗的笑容, 其實不是只要白就可以了,  除了要考慮現有的牙齒狀況外, 咬合位置, 牙周健康, 病人的臉型, 唇型.. 等等, 都必須是要考慮進去的因素. 

那天陳先生定期回來洗牙檢查, 發現他續了一臉的鬍子, 我心裡想, 該不會是陳媽媽走了吧? 但不好意思多問, 只在檢查洗牙後閒話兩句, 就匆匆告別, 但心裡一直掛著這件事.

陳媽媽是我早期的一個病人, 當初是由她的女兒帶來治療, 花了一段時間, 好好的整理了她的牙齒, 最後裝了固定牙橋及活動假牙, 算是較簡單的全口重建患者. 一開始治療時陳媽媽約莫六十八歲, 身體狀況很好, 除了前兩次的治療是由女兒帶來, 其他的時候, 她都是自己坐公車, 或是散步過來. 她是個個性活潑開朗的人, 每次來都會聊聊她的孫兒孫女, 驕傲的談論她出國留學的兒子, 聊一下她偶而疼痛的膝蓋, 或是她和好友出國旅遊或是到菜市場的收穫. 直到治療完後, 她還是半年一年的會回來檢查, 或是調整一下假牙, 順便聊聊她又要到哪裡旅行.

大概是四年前的一次回診, 突然發現她瘦了好多. 她要我幫忙看看她的口角炎, 一問之下, 才知道她被診斷出大腸癌. 經過手術切除腫瘤後, 現在正接受治療, 以致口角常常發炎; 等會兒看完牙齒, 她還得趕去醫院做治療, 她說話的口氣還算平順, 也沒有其他癌症患者的愁容和焦慮, 只有"因為要做治療, 所以生活變得很忙碌" 的無奈感. 走之前還是一如往常的跟我們說說笑笑, 其實癌症的治療在這幾年也頗為進步, 她胸有成竹的面對抗癌挑戰, 我們也衷心的給予祝福!

在經過第一次的治療後, 陳媽媽的情況似乎有穩定下來了, 來回診時, 氣色好了很多, 也比較有精神, 但是身形依然清瘦. 陳媽媽高興的告訴我們治療效果不錯, 現在只要固定觀察就好了, 她還稱讚現在醫學的進步, 藥物副作用少, 讓她少受很多苦. 我們聽了很替她高興, 也鼓勵她多吃一點, 增加一些營養, 才更有體力恢復.

沒想到好景不常, 有一天陳媽媽沒有約診就直接過來, 這和她平時會先打電話來預約的習慣不太一樣, 說是明天要再進行一次手術, 所以趕快來洗洗牙, 也調一下假牙, 免得手術後無法出門. 她說癌症又復發了, 所以要再手術, 腫瘤科醫師也要換一種方式來幫她治療. 一如往常的, 陳媽媽沒有太多的焦慮和憂愁, 還是用很樂觀的態度來面對這次的治療.

記得剛考上牙醫系時, 通常遇到的反應是 "你應該重考 再拼一年, 一定可以上醫學系", "牙醫不是醫師, 不會受到尊重" , 或是" 牙醫不是要一直看別人的嘴, 是不是一個太衛生的行業".  總之, 正面支持的聲音不太多, 但是一向不太喜歡讀書的我才沒想那麼多呢, 只要可以遠離聯考讀書的生活, 我是讀什麼都可以, 壓根兒也沒想過這個行業在做什麼.

真正覺得"唸牙醫系" 這件事是"有趣的", 是大二時的" 牙體形態學". 為了要認識牙齒型態, 我們必須將石膏雕刻成各顆牙齒的形狀; 還有大三之後, 我們開始有一些操作的實習課, 將一些書本上的知識應用在實際操作上.  這對於喜歡"勞作課"的我來說, 覺得實在是有趣極了, 因為可以動手操作, 而不是單純的讀書,  這使得讀書這件事變得更生動活潑.

終於在大六時, 我們進入了臨床工作, 真正開始面對病人, 這才真正明白牙科治療工作是怎麼一回事.我們必須在窄小陰暗的空間裡要看到最清楚, 在敏感不舒服的部位要盡量降低疼痛, 在充滿水氣的環境下要保持操作時的乾燥, 在細菌遍部的情況下要維持盡量無菌的治療. 牙醫可以解決難以忍受的牙痛問題, 修補缺損的牙齒及口腔, 治療嘴巴裡各種的疑難雜症, 各式各樣的挑戰, 使我對這個工作充滿興趣. 尤其在贗復科實習時, 看著好幾位患這因為複雜的牙病造成無法正常進食, 卻在經過一連串治療後終於恢復正常的功能以及外觀, 那種無中生有的成就感, 更讓我決定要再贗復假牙這個領域再多做學習.  雖然學習的過程總是有些辛苦, 但還是有相當的樂趣! 

到真正進入職場後, 才發現, 原來我的牙醫人生才真正開始. 除了假日上不完的繼續教育課程, 在看診時, 許多的臨床狀況, 並不如教科書上那樣單純. 許多病人的就醫習慣, 常常是拖了再拖, 一直到非看不可才來, 所以狀況都會變得比較複雜且難以處理.除了工作上的複雜程度常常是超過教科書上的介紹之外, 病人的個性, 有時更是五花八們. 個性急的, 有時你得要配合她的急性子;  懷疑醫師能力, 沒有安全感的, 你得要耐著性子跟他解釋清楚. 因此, 牙醫工作的挑戰, 除了處理各式各樣的口腔問題外, 又多了一項與病人溝通及相處. 這是一個與人密切相關的行業. 每天的工作內容裡, 總有一大部分是在與人溝通: 造成問題的原因, 檢查的過程, 治療的過程與方式, 治療的效果.. 等等, 都是要與人溝通的內容. 後來才發現, 其實這份工作最大的成就感, 來自於病人對我們信任與支持.

每每當有病人在自己接受完治療之後, 願意帶著他們的家人或朋友來給我們治療, 那就是我最大的成就感了. 這都是對我們的肯定與鼓勵! 有時候, 發現病人因為你的叨叨碎念, 而開始改變自己的刷牙及飲食習慣, 就會很感欣慰! 曾經有一位要參加聯考的學生問我" 你覺得牙醫這份工作怎麼樣？" 記得那位學生為了要念醫科還是牙科猶豫不決, 因為聽說醫師的薪水在健保體制下早已大不如前, 但又覺得牙醫的地位不如醫師, 所以一直猶豫著. 雖然對他的價值觀不以為然, 但是我還是提出了我的見解 " 不管你是選擇醫科還是牙科, 你必須確定你是對人保有熱情跟興趣的, 畢竟醫療的工作還是以助人為主"!　

夜間磨牙, 是現代人常見的問題, 最普遍的原因是因為壓力太大造成. 由於是在沒有意識的情況下, 所以咬牙的力氣會很大. 如果是長期的夜間磨牙, 會造成牙齒的磨耗, 使得牙齒變得又平又短. 這時候, 牙齒不僅不美觀,  也會因為牙釉質磨耗, 造成牙本質曝露,  而有敏感性牙齒的問題.

有磨牙習慣的人常常可以看到牙齒都被磨得很平

利安是位40多歲的高挑女性, 在半年前終於結束和前夫的離婚官司, 雖然不是很了解她的婚姻中到底是出了甚麼樣的問題, 但是從她的言談中, 可以感受到這些日子以來對她身心帶來很大的壓力. 經過許多的不順遂, 她決定好好經營一個全新的自己. 也許是之前生活的不愉快使她挫折, 或是失婚的事實讓她覺得難堪, 在對談的過程中可以感受到利安對自己極沒有信心, 尤其是她的牙齒.

當初利安來求診的原因, 就是因為她的牙齒因為長期有夜間磨牙而導致嚴重的牙齒磨耗. 雖然吃東西還沒有太大的問題, 但是因為牙齒磨耗造成的敏感性牙齒使她無法盡情享用冷飲, 此外, 因磨損造成過短的牙齒, 使她的外觀看起來不自然.  這也是讓她感到極度沒有自信的一個主要原因. 終於, 她要開始她的新生活, 所以她決定要還好好整理她的牙齒,  還自己一個美麗自信的笑容.

利安來求診時牙齒的狀況